細(xì)菌性角膜炎(bacterial keratitis)是由細(xì)菌感染引起的、角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎，又稱為細(xì)菌性角膜潰瘍，起病急，發(fā)展迅速，如感染未得到控制，可導(dǎo)致角膜穿孔，甚至眼內(nèi)炎，是當(dāng)前發(fā)病率和致盲率最高的感染性角膜病。其常見(jiàn)致病菌包括假單胞菌﹑表皮葡萄球菌﹑金黃色葡萄球菌及肺炎球菌等。
一.發(fā)病機(jī)制 角膜沒(méi)有血管，其抵抗細(xì)菌的天然屏障由眼瞼﹑淚膜和角膜上皮的完整性構(gòu)成，其眼瞼的不斷關(guān)閉，如刷子一樣洗刷角膜表面粘附的微生物，淚液中含有大量的免疫球蛋白﹑溶菌酶及補(bǔ)體蛋白等，淚液還可稀釋細(xì)菌在眼部的濃度，加上完整的角膜上皮形成了一個(gè)完整的防御系統(tǒng)。其因素之一出現(xiàn)問(wèn)題，均可能導(dǎo)致角膜的細(xì)菌感染。
細(xì)菌性角膜炎的常見(jiàn)病因有：1.角膜外傷 特別是上皮的擦傷﹑長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡﹑干眼癥。2.眼瞼及淚器功能異常 瞼內(nèi)外翻﹑瞼緣炎﹑倒睫及慢性淚囊炎。3.其他角膜疾病大泡性角膜病變﹑角膜外傷﹑化學(xué)傷﹑病毒感染﹑神經(jīng)麻痹性角膜炎等。4.局部眼科用藥 防腐劑﹑表面麻醉劑﹑糖皮質(zhì)激素藥物的不適當(dāng)應(yīng)用。5.全身疾病 糖尿病﹑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎﹑獲得性免疫缺陷性疾病﹑全身長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。
二.臨床表現(xiàn)：起病急驟，發(fā)病常在24-48小時(shí)內(nèi)，主要表現(xiàn)為患眼紅痛、流淚、畏光異物感及視力下降伴球結(jié)膜及眼瞼水腫。不同致病菌感染所導(dǎo)致的角膜炎臨床表現(xiàn)不盡相同
1、淋球菌感染 多為經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒。患眼有畏光、流淚、疼痛、視力障礙、眼瞼痙攣等癥狀。球結(jié)膜水腫，睫狀或混合性充血伴大量膿性分泌物，角膜上皮缺損、角膜基質(zhì)侵潤(rùn)及潰瘍。前房可有不同程度積膿，常致角膜穿孔。
2、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染通常較局限，角膜出現(xiàn)圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶，伴有邊界明顯的灰白色基質(zhì)浸潤(rùn)。葡萄球菌無(wú)論是凝血酶陰性、還是陽(yáng)性的菌屬，均可導(dǎo)致嚴(yán)重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔。肺炎球菌感染者常有角膜外傷史或慢性淚囊炎史，引起的角膜炎表現(xiàn)為橢圓形、帶匍行性邊緣、較深的中央基質(zhì)潰瘍，常伴前房積膿。
3、革蘭陰性細(xì)菌感染 表現(xiàn)為迅速進(jìn)展的角膜液化性壞死。其中銅綠假單胞菌引起的感染具有特征。臨床上常見(jiàn)于角膜異物剔除術(shù)后，使用污染的滴眼液﹑表面麻醉藥或戴角膜接觸鏡等。患者眼部刺激癥狀明顯，有嚴(yán)重的睫狀充血或混合性充血，甚至球結(jié)膜水腫。由于銅綠假單胞菌產(chǎn)生蛋白分解酶，使角膜呈現(xiàn)迅速擴(kuò)展的侵潤(rùn)及粘液性壞死，潰瘍侵潤(rùn)灶及分泌物略帶黃綠色，前房積膿嚴(yán)重。感染如未能控制，可致角膜壞死穿孔、眼內(nèi)炎。
三.診斷 由于病原菌毒力和侵襲力、角膜的健康狀況不同，藥物治療后臨床表現(xiàn)的不典型性，都可使診斷變得困難，需要仔細(xì)分析判斷。實(shí)驗(yàn)室診斷一定要進(jìn)行，最常見(jiàn)有效地是角膜刮片檢查，藥物治療前，從浸潤(rùn)灶刮取壞死組織，涂片染色進(jìn)行革蘭陽(yáng)性或陰性菌的檢查，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)，不僅能明確診斷，還對(duì)臨床的藥物治療起到指導(dǎo)作用。此外，進(jìn)行共焦顯微鏡檢查以利于排除真菌或阿米巴的合并感染。?
四.治療
?1、去除誘發(fā)因素 如治療慢性淚囊炎﹑處理瞼內(nèi)翻倒睫﹑剔除角膜異物等
?2.藥物治療：
??治療原則：在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感的結(jié)果未報(bào)告前，要根據(jù)詳細(xì)的病史和裂隙燈檢查結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇高效廣譜的抗生素，局部使用是最有效的途徑。對(duì)已有培養(yǎng)結(jié)果的，按藥敏結(jié)果用藥。但也應(yīng)注意，實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果不是絕對(duì)的，仍然需要觀察臨床效果及時(shí)調(diào)整用藥。
（1）高濃度的抗生素眼液：急性期頻繁滴眼，每15－30min一次；嚴(yán)重病例，在開(kāi)始的30min，每5min滴藥一次。
（2）結(jié)膜下注射：可提高角膜和前房的藥物濃度，但強(qiáng)化的抗生素滴眼液頻繁滴眼，具有同樣效果。
（3）抗生素眼膏：夜間使用，可延長(zhǎng)藥物接觸時(shí)間。
（4）治療過(guò)程中可根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，調(diào)整使用有效抗生素。病情控制后，需維持用藥一段時(shí)間，防止復(fù)發(fā)。
（5）如果有鞏膜感染、潰瘍穿孔、瞼內(nèi)或全身播散的可能，或繼發(fā)于角膜或鞏膜穿通傷，或無(wú)法給予理想的局部用藥，應(yīng)同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。
（6）其他藥物 局部使用膠原酶抑制劑，如半胱胺酸等，可減輕角膜潰瘍發(fā)展。使用雙氯芬酸鈉等非甾體類抗炎滴眼液減輕炎癥反應(yīng)，口服大量維生素C、維生素B有助于潰瘍愈合
3、手術(shù)治療 藥物不能控制感染，病情加重者應(yīng)果斷采用手術(shù)治療。主要有板層角膜移植和穿透性角膜移植，特別是對(duì)于綠膿桿菌感染者。早期行板層角膜移植，可迅速控制炎癥的發(fā)展，如已出現(xiàn)角膜穿孔或炎癥已波及全角膜后再行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)大大增加。部分病人藥物治療無(wú)效，病情急劇發(fā)展，發(fā)生穿孔，眼內(nèi)容物脫出或眼內(nèi)感染無(wú)法控制著可考慮能需施行眼內(nèi)容物剜除手術(shù)。
五.預(yù)防
由于部分細(xì)菌性角膜炎開(kāi)始階段自覺(jué)癥狀輕微，病人常常不夠重視，待癥狀加重時(shí)才匆忙就醫(yī)，此時(shí)常有嚴(yán)重的角膜潰瘍或伴前房積膿，甚至出現(xiàn)角膜穿孔、眼內(nèi)容物炎等，破壞整個(gè)眼球，造成失明，甚至需摘除眼球。有時(shí)盡管采取治療措施，但由于受損區(qū)位于角膜中央，其愈合創(chuàng)面形成永久性瘢痕，視力受到極大的影響。細(xì)菌性角膜炎的發(fā)展趨勢(shì)是機(jī)會(huì)感染、混合感染及耐藥菌感染不斷增多，給該病的診斷和治療帶來(lái)一定困難，眼科醫(yī)生必須給予高度警惕和重視。大家在平時(shí)應(yīng)注意眼部衛(wèi)生，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣；醫(yī)療單位和其他服務(wù)性行業(yè)要加強(qiáng)消毒管理，防止醫(yī)源性和其他途徑的交叉感染。加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，防止角膜外傷；處理眼部異物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作。
